La forma universal para estadificar el cáncer de mama es mediante TNM.
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* T hace referencia al tumor primario ( t1 < 20mm; t2 >20 mm pero < de 50 mm; t3 >50 mm ; t4 cualquier tamaño con afectación al musculo pectoral)* N refiere al número de ganglios infiltrados ( NX no se puede evaluar (extirpación anterior); N1 en ganglios axilares con movimiento; N2 ganglios axilares sin movimiento; N3 ganglios infraclaviculares y supraclaviculares)
* M hace referencia a posibles metástasis (M0 no metástasis; M1 metástasis)
A partir de ahí se estadifica al cáncer en un estado:
* 0: no metástasis, no hay ganglios afectados y el tumor está muy localizado o in situ
* IA : tumor < 20 mm, no ganglios ni metástasis
* IB: no hay prueba de tumor primario (puede provenir de metástasis de otra zona, como cáncer de pulmón) y no hay ganglios infiltrados.
* IIA: tumor <20 mm pero hay ganglios axilares infectados y no hay metástasis
* IIB: tumor> 20 mm pero < de 50 mm y no hay ganglios afectados ni metástasis
* IIIA: tumor de todos los tamaños con ganglios afectados y sin metástasis
* IIIB: afectación al músculo pectoral, puede haber o no ganglios afectados y no metástasis.
* IIIC: cualquier tamaño, hasta ganglios claviculares afectados y sin metástasis.
* IV: cualquier tamaño, ganglios cualquiera afectados y metástasis.
Existe también una clasificación del cáncer según los receptores hormonales:
* Receptor hormonal positivo: si las células contienen receptores de estrógenos o progesterona. Suelen tener mejor pronóstico. Más comunes en mujeres postmenopáusicas.
* Receptor hormonal negativo: las células no poseen receptores. Suele darse en aquellas personas que todavía no han llegado a la menopausia.
* HER2 positivo: posee altas concentraciones de HER2 (es un receptor de factor de crecimiento epidémico humano). Es una diana para el tratamiento oncogénico.
* HER2 negativo: no posee altos niveles de HER2
* Triple negativo: no posee receptores ni HER2 alto. Suele presentarse en mujeres jóvenes y en mujeres de raza blanca. No responde a tratamientos contra las hormonas. El tratamiento más viable es la quimioterapia.
* Triple positivo: posee receptores hormonales y exceso de HER2. Tratable con medicamentos hormonales y los dirigidos hacia HER2.
Existen varios tipos de tratamiento:
* Tratamiento Local: tratamiento dirigido al tumor en su lugar de origen o en alguna localización determinada. La cirugía y la radioterapia son ejemplos de ello.
* Tratamiento Sistémico: tratamiento que afecta a todo el organismo, como la quimioterapia y la hormonoterapia.
* Tratamiento Adyuvante: tratamiento sistémico y/o local administrado tras el primer tratamiento. Pretende reducir el riesgo de recidiva (reaparición) del cáncer de mama.
* Tratamiento Neoadyuvante: administrar un tratamiento sistémico antes de un tratamiento local, con el objetivo de reducir el tamaño del tumor antes de la cirugía, como la quimioterapia utilizada para reducir el tumor antes de la cirugía.
Los tratamientos principales que se llevan a cabo son los siguientes:
1. CIRUGÍA
Es el tratamiento más efectivo tanto para terminar con el tumor y como para prevenir que se complique (aumente el tamaño, se disemine por el cuerpo…), así como un método diagnostico importante.
Es el tratamiento más utilizado ya que permite eliminar gran parte de la masa tumoral e, incluso en ocasiones, eliminarlo completamente (resección: eliminación completa de la masa). Además, se extrae la masa con una pequeña cantidad de células de alrededor. Esto se denomina margen y al analizarlo puede dar márgenes positivos (hay células cancerosas) y negativos (no hay células: resección completa del tumor). Esta cirugía puede ser:
* Cirugía con conservación del seno (mastectomía parcial): se extrae el tumor y una pequeña cantidad de masa circundante pero conservando el seno. Además, se suele dar radioterapia o quimioterapia. Este tratamiento es eficaz para etapas I o II.
* Mastectomía: extirpación completa del seno. Puede ser simple si se extirpa el pezón pero se conservan los ganglios circundantes así como el tejido muscular de debajo; con conservación de piel en la cual se conserva el pezón y la piel (lo que permite la reconstrucción posterior) pero se extrae la glándula mamaria completa; y radical, en la cual se extirpa el seno, la piel, los ganglios axilares y los pectorales.La mastectomía se lleva a cabo si el cáncer es grande, hay varios tumores en el mismo seno o si no ha funcionado la conservación. También se tiene en cuenta si hay mutaciones de BCRA ya que aumenta el riesgo de una recidiva (reaparición del tumor).
Existe un gran número de mujeres con dolor en el brazo, axila o pared torácica tras una cirugía de pecho: es el síndrome doloroso post-mastectomía, que tiene una prevalencia del 20-30 %, se caracteriza por dolor y hormigueo y se produce por daños en los nervios en la axila o el tórax.
2. RADIOTERAPIA
Utilización de rayos de alta energía para eliminar células cancerosas. Se utiliza cuando hay ganglios infiltrados o el tumor mide más de 5 cm. Se utilizan principalmente rayos X aunque también se usan protones, rayos gamma. Su efecto es dañar el ADN lo que provoca que el ciclo celular se detenga alterando diversos factores que controlan ese ciclo (como apc/c, quinasas dependientes de ciclina…) haciendo que éstas entren en apoptosis. Dos posibles situaciones:
* Radioterapia externa: la radiación se emite desde una máquina externa al cuerpo. Se puede irradiar zonas localizadas o ganglios concretos, especialmente si se ha llevado a cabo una mastectomía y, por el contrario, si se ha conservado el seno, se irradia toda la mama.
Suele irradiarse 5 días a la semana durante un mes y medio. El principal efecto secundario es la aparición de rojeces o escamación en la zona aplicada.
* Braquiterapia: se coloca la fuente radiactiva en el interior del cuerpo. Se mantiene la fuente 5 días en el paciente y después se retira.
3. QUIMIOTERAPIA
Es el tratamiento con medicamentos por vía intravenosa u oral. En general, se usan combinaciones de varios medicamentos ya que se ha comprobado que es más eficaz. Estos se escogen según el tipo de tumor. En etapas iniciales se usan antraciclinas y taxanos. Si es HER2 positivo, se administra pertuzumab con un taxano o trastuzumab. Y en etapas más avanzadas
se usan otros como el docetaxel, paclitaxel, y en este caso tan solo se administra uno, no una combinación.
Estos son medicamentos antineoplásicos, es decir, sustancias que impiden el desarrollo y crecimiento de células tumorales malignas. Pueden actuar sobre el ADN provocando alquilamiento de éste, lo que inhibe la duplicación (como el clorambucil), inhibición de las topoisomerasas que se encargan de la estructura del ADN (como la irinotecan) o afectando al metabolismo de bases nitrogenadas como la dihidrofolato reductasa que interviene en la formación de timina. Otros (como los taxanos) actúan en la mitosis sin afectar al ADN, destruyendo células con un alto índice de replicación, lo que explica la caída del pelo o las uñas.
Se aplica en ciclos que duran generalmente dos semanas y van seguidos de periodos de descanso.
El problema principal del tratamiento son los efectos secundarios, entre los que se encuentran la caída de pelo, vómitos, disminución del sistema inmune…, ya que estos fármacos no son capaces de distinguir una célula normal de una tumoral, actuando de manera indiscriminada contra aquellas de alto índice de replicación, característica de células las tumorales debido a alteraciones en su ciclo y descontrol de los mecanismos de regulación.
4. TERAPIA HORMONAL
Si el tumor posee receptores de estrógeno, una buena terapia es la utilización de tamoxifeno que bloquea los receptores de estrógeno de estas células.
La extirpación de ovarios puede coadyuvar con esta terapia hormonal, si la paciente es mayor y pre menopáusica, ya que son la fuente principal de estrógenos.
También se utilizan inhibidores de la aromatasa, que es una enzima fundamental para la formación de estrógenos.
Loreto Rodriguez de Francisco
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002284-pdf.pdf
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