La clínica es muy variable dependiendo del momento del diagnóstico. Actualmente, lo frecuente es detectarlos precozmente, mediante exploraciones rutinarias, técnicas de screening, una preocupación de la mujer, y por tanto, es frecuente que la enferma no tenga ningún síntoma.
El cáncer de mama suele crecer muy lentamente, por lo que son asintomáticos durante mucho tiempo (hasta 5 años). El inicio suele ser asintomático. La localización más frecuente es en cuadrantes superoexternos. En más del 80%, la primera manifestación clínica es la presencia de un tumor o induración. Se puede asociar telorrea y en el 20% de las ocasiones presentan retracción o eccema del complejo areola-pezón. En casos avanzados se observa retracción importante con ulceraciones, eritema y edema cutáneo ("piel de naranja"). Estas pacientes son cada vez menos frecuentes y son reflejo de procesos muy avanzados. Otros signos y síntomas: aparición de adenopatías axilares, dolor en la mama en la palpación, menor movilidad de una de la mamas al levantar los brazos (por adherencias, fijación a la pared costal y masas duras), cansancio, dolor óseo localizado, etc.1
FORMAS CLINICAS ESPECIALES
Carcinoma inflamatorio
Produce una rápida diseminación por los vasos linfáticos cutáneos provocando intenso enrojecimiento de la mama y simulando un proceso inflamatorio, aunque no lo es en la realidad.2
Enfermedad de Paget
Se manifiesta como lesión pruriginosa y eccematosa del pezón que puede producir erosiones. Su incidencia es baja pero es maligno, asociándose en el 99% de los casos a carcinoma generalmente intraductal.3
Tumor filoides
Es un tumor generalmente benigno. En ocasiones degenera a sarcoma. Entere sus características clínicas cabe destacar: mama nodular, deformada e indolora que puede ulcerarse (por gran tamaño).4
CÁNCER DE MAMA HEREDITARIO (CMH)
Un 5-10% de los cánceres de mama se atribuyen a mutaciones genéticas de herencia autosómica dominante con penetrancia elevada, como son BRCA1 y BRCA2. En estos casos hablamos de cáncer de mama hereditario. Generalmente, estos casos de cáncer de mama se reconocen por aparecer a edades muy tempranas y/o estar asociados a antecedentes familiares muy importantes. 5,6
Varias organizaciones profesionales y grupos de expertos, incluyendo la Sociedad Americana de Oncología Clínica,7 la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 8 la Sociedad Americana de Genética Humana, 9 el Colegio Americano de Genética Médica y Genómica, la Sociedad Nacional de Consejeros Genéticos, 10 la Preventive Services Task Force de Estados Unidos, 11 y la Sociedad de Oncólogos Ginecológicos, 12 han desarrollado criterios clínicos y guías de práctica que pueden ser útiles a los proveedores de atención de la salud en la identificación de los individuos que puede tener una mutación de BRCA1 o BRCA2.
En la Tabla 1 se presentan los criterios clínicos de sospecha de cáncer de mama y de ovario familiar según la Sociedad Española de Oncología Médica.13
TABLA 1. CANCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIO
La mayoría de los casos de cáncer hereditario se asocian con mutaciones en el BCRA1 o BCRA2. Otros síndromes de cáncer de mama hereditario, relacionados con la afectación de genes con alta penetrancia se encuentran en menos del 1% de los casos de cáncer de mama, e incluyen el síndrome de Li-Fraumeni (p53), el síndrome de Cowden (PTEN), el síndrome de Peutz-Jehgers o el síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario (CDH1-caderina E). Se han encontrado mutaciones en otros genes, que actuarían en combinación con la alteración de otras estructuras genéticas y de factores ambientales de riesgo, que confieren un riesgo mayor de padecer cáncer de mama. Ejemplos de genes de baja penetrancia son ATM y CHEK 2.14
A continuación se expone características clínicas de algunos de estos síndromes.
Síndrome de Li-Fraumeni
El cáncer de mama es también un componente del síndrome de Li-Fraumeni, en el que se encuentra mutado el gen TP53 del cromosoma 17p. Este síndrome se caracteriza por el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas que han tenido un sarcoma en la infancia, tumores cerebrales, leucemia y carcinoma adrenocortical.
Las mutaciones del TP53 son poco frecuentes en las mujeres con cáncer de mama antes de los 30 años, sin antecedentes familiares de sarcoma. En tres estudios, el número de mujeres con mutaciones TP53 fueron 0 (de 95), 1 (de 14), y 2 (de 52). 15-17
Las mutaciones de la línea germinal en TP53 se cree que representan menos de 1% de los casos de cáncer de mama. Sin embargo en estudios realizados en el sur y sudeste de Brasil han demostrado que una mutación de línea germinal específica en el codón 337 (c.1010G> A; p.R337H), tiene penetrancia incompleta y puede estar presente en un número significativo de sujetos de esa región (frecuencia estimada en el nivel poblacional de 1:300 personas).18
El síndrome de Peutz-Jeghers (PJS)
PJS es un trastorno autosómico dominante de aparición temprana que se caracteriza por máculas pigmentadas en los labios, la región peribucal y región bucal; y múltiples pólipos gastrointestinales, tanto hamartomatosos y adenomatosos.19-21
Mutaciones del gen STK11 presente en el cromosoma 19p13.3 han sido identificadas en la gran mayoría de las familias PJS. Los cánceres más comunes en PJS son gastrointestinales. Se ha visto que los portadores de esta mutación presentan mayor riesgo de sufrir otras neoplasias en otros órganos. Por ejemplo, el riesgo acumulativo de cáncer de mama se ha estimado de 32% a 54%. 22-24
Síndrome de Cowden
El síndrome de Cowden forma parte de un espectro de enfermedades conocidas colectivamente como síndromes tumorales PTEN. La mutación de la línea germinal PTEN se estima que ocurren en 1 de cada 200.000 personas, 25 representando una pequeña fracción de cáncer de mama hereditario. El riesgo de cáncer de mama se estima entre 25% -50% entre las mujeres con este síndrome. 26 Al igual que en otras formas de cáncer de mama hereditario, el inicio es a menudo a una edad temprana y puede ser bilateral.27 Las manifestaciones cutáneas incluyen múltiples triquilemomas, fibromas orales y papilomas y acral, palmar y queratosis plantar. Los antecedentes médicos o la observación de los rasgos característicos de la piel plantean una sospecha de síndrome de Cowden. Las manifestaciones patológicas del sistema nervioso central incluyen macrocefalia, retraso en el desarrollo, y gangliocitomas displásicas del cerebelo. 28, 29
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Autor: SILVIA MARIANA NICOLAE
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